La Ricostruzione Mammaria Post Mastectomia


Incidenza Tumori

Il seno è da sempre simbolo di sana bellezza e di femminilità ed è ormai assodato che gli interventi di ricostruzione mammaria rappresentano un elemento fondamentale nel trattamento delle neoplasie mammarie. Tali interventi hanno lo scopo di restituire alla paziente un volume ed una forma mammaria più naturali possibile. Non è corretto affermare che esista una tecnica ideale in assoluto, ma esiste invece una tecnica ideale per ogni paziente, che verrà discussa e decisa con lei durante la visita preliminare. E’ stato scientificamente dimostrato che non si ha alcuna influenza negativa sull’andamento della patologia di base. Anzi, è lecito affermare che, un intervento ricostruttivo eseguito correttamente e con un buon risultato, potrebbe avere un impatto positivo sullo stato emotivo della paziente, così com'è altrettanto vero che un esito negativo ne potrebbe invece peggiorare l’equilibrio psicologico, le difese immunitarie e pertanto la qualità e forse quantità di vita della paziente. Per tale motivo, gli interventi di ricostruzione mammaria sono andati via via affinandosi, con risultati sempre più soddisfacenti, ma, come in tutte le procedure chirurgiche, permane pur sempre il rischio di complicanze postoperatorie.

Il trattamento chirurgico non può essere quindi limitato esclusivamente all’asportazione del tumore, in quanto l’intervento di ricostruzione rappresenta un aspetto altrettanto importante. La ricostruzione mammaria è un atto chirurgico che ha il fine di ripristinare il volume e la forma della mammella, cercando di renderla il più simile possibile a quella originaria. Oggigiorno la tendenza è quella di sottoporre le pazienti contemporaneamente ai due interventi di mastectomia e ricostruzione, riducendo così al minimo il trauma psicologico che potrebbe derivare dalla visione del proprio corpo privato di un seno. Tale approccio è chiamato di ricostruzione “immediata”. La ricostruzione mammaria è indicata in tutte le pazienti che abbiano subito un intervento di asportazione mammaria, totale o parziale, mono o bilaterale, allo scopo di ripristinare un volume ed una forma mammaria adeguate al proprio corpo. Fondamentalmente abbiamo a disposizione diverse tecniche ricostruttive. Esse si avvalgono di presidi protesici, tessuti autologhi, o tecniche miste in cui sono utilizzati entrambi contemporaneamente.

Il Tumore della Mammella

Casi per Età

Il tumore della mammella costituisce un problema di grande rilevanza sociale, dato l’incremento della sua incidenza nell’ultimo decennio: tra il 1998 ed il 2008 la mammella ha infatti rappresentato la sede più frequente di tumori nelle donne con il 24,9% di tutte le diagnosi. Allo stesso tempo però la mammella rappresenta, tra tutte le sedi tumorali, quella meglio diagnosticata: è stimato che circa il 95% dei casi viene individuato con indagini di tipo strumentale, il 3% dei casi presenta una diagnosi di tipo clinico, mentre solo il 2% post mortem.

L’incidenza di questa malattia in Italia si trova ad un livello medio-alto rispetto al resto del mondo, e si registra un tasso maggiore al Nord rispetto al Sud del nostro paese. E’ stato stimato che ogni anno in Italia sono diagnosticati circa 36.634 nuovi cancri della mammella. Il tumore mammario può colpire qualsiasi fascia d’età, ma mentre appare più raro al di sotto dei vent’anni, è caratterizzato da un progressivo aumento dell’incidenza con l’aumentare dell’età. La fascia d’età più colpita è compresa tra i 50 ed i 69 anni. Superata questa soglia, l’incidenza decresce con il tempo.

Trattamento Chirurgico Demolitivo

L’approccio terapeutico al cancro della mammella è di tipo chirurgico, ormono, chemio o radioterapico a seconda del tipo di patologia e dello stadio. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico demolitivo, esistono diversi tipi di interventi che possono essere così riassunti:

Tumorectomia allargata: si intende l’asportazione di una porzione di tessuto mammario comprendente il tumore ed un margine non inferiore al centimetro di parenchima macroscopicamente sano con o senza la cute soprastante. Non è richiesta l’escissione della cute a meno che il tumore sia molto superficiale. In caso di lesione non palpabile il chirurgo deve condurre l’exeresi in modo che la lesione possa essere contenuta al centro del volume ghiandolare asportato. La ricostruzione ghiandolare non richiede accorgimenti particolari e spesso non è necessaria.

Quadrantectomia: si intende l’asportazione di un ampio settore di ghiandola mammaria della mammella con la cute soprastante e la fascia del muscolo grande pettorale, inclusi i dotti compresi fra il tumore e il capezzolo. Perifericamente è sufficiente un margine di 2 cm. L’exeresi si identifica con un quadrante della mammella in pazienti con seni piccoli, mentre ciò non avviene in seni voluminosi. Questo approccio è spesso associato all’asportazione dei linfonodi ascellari ad al trattamento radioterapico, protocollo terapeutico definito QUART.

Mastectomia

Mastectomia sottocutanea (Nipple spearing mastectomy): prevede l’asportazione dell’intera ghiandola mammaria preservando la cute della mammella ed il complesso areola-capezzolo (CAC), infatti, nella patologia benigna o nei tumori in situ, l’areola e il capezzolo possono essere conservati. L’accesso viene effettuato attraverso un’incisione che passa per il solco sottomammario o sul bordo areolare. La preparazione dei lembi di tessuto deve essere molto accurata per evitare di lasciare tessuto ghiandolare e allo stesso tempo per garantire un’adeguata irrorazione del CAC residuo.

Mastectomia con risparmio cutaneo (Skin sparing mastectomy): prevede l’asportazione della ghiandola mammaria con il complesso areola-capezzolo, rispettando la cute soprastante. In pazienti con mammelle particolarmente ptosiche l’incisione cutanea può riprodurre quella impiegata per le mastopessi (Wise pattern mastectomy). In questo caso successivamente una mastopessi verrà attuata anche nel seno contro laterale, al fine di simmetrizzare le due mammelle.

Mastectomia totale: consiste nell'asportazione della ghiandola mammaria e di una losanga di cute soprastante, comprendente areola e capezzolo (mastectomia semplice) e, se necessario, anche la fascia del muscolo grande pettorale. Questo intervento rappresenta l’evoluzione più consservativa delle tecniche precedenti come quella secondo Patey, che consiste in una mastectomia totale con asportazione del muscolo piccolo pettorale e dissezione ascellare totale, e secondo Madden, cioè una mastectomia totale con dissezione ascellare di primo livello.

Trattamento chirurgico ricostruttivo

Presidi protesici

L’introduzione di presidi protesici nella chirurgia della mammella risale agli anni ‘60-‘70, e a tutt’oggi costituisce una metodica molto frequentemente impiegata per la ricostruzione mammaria. Essa si basa sull’utilizzo di espansori e/o protesi per ripristinare un cono mammario quanto più naturale possibile. Questa tecnica, come anche quella basata sull’utilizzo immediato della protesi definitiva, offre il vantaggio di essere relativamente semplice, rapida, ed associa un minimo impegno da parte della paziente grazie ai ridotti tempi operatori e di recupero fisico. D’altro canto però tali presidi presentano degli svantaggi, il più importante dei quali è rappresentato sicuramente dall’incompatibilità con la radioterapia, la quale spesso determina una retrazione fibrosa ed un danno muscolare, che aumentano il rischio di complicanze quali la contrattura capsulare e l'estrusione protesica.

La contrattura della capsula che si viene a formare intorno alla protesi non è prevedibile, in quanto rappresenta una reazione dell’organismo ad un corpo estraneo e quindi diversa come intensità da paziente a paziente. In seguito a ciò si rende necessario eseguire nel tempo ulteriori interventi di sostituzione o rimodellamento mammario. Infatti se da un lato possiamo affermare che con tali tecniche non si aggiungono nella regione mammaria altre cicatrici oltre quelle già create durante il tempo demolitivo, bisogna anche ricordare che spesso non è possibile ricostruire una mammella con una ptosi naturale, e quindi si rende spesso necessario ricorrere, per ottenere una miglior simmetria, ad un intervento di simmetrizzazione controlaterale. Ciò nonostante con il tempo le mammelle potrebbero andare incontro ad una graduale ma inesorabile perdita di simmetria, per la fisiologica ptosi ed atrofia della mammella sana controlaterale, mentre quella ricostruita rimarrà invariata nel tempo.

In caso di mastectomia radicale allargata alla cute, si rende necessario reintegrare la cute asportata mediante una progressiva espansione del tessuto residuo. Questo infatti non è sufficiente ad accogliere una protesi mammaria, per tale motivo si ricorre all’introduzione di un espansore posizionato in sede sottomuscolare, alloggiato in una tasca realizzata con il muscolo grande pattorale ed il muscolo serrato. Il tessuto muscolare offre una maggior protezione e concorre a ridurre al minimo il rischio di estrusione. Successivamente si procede all’espansione graduale dell’espansore mediante instillazione di soluzione fisiologia a partire da 10 gg dopo l’intervento con frequenza settimanale. Ciò consentirà al tessuto muscolare e cutaneo di espandersi. Dopo aver raggiunto un valido volume, si procede, in un secondo tempo chirurgico, alla sostituzione dell’espansore con la protesi definitiva, di volume idoneo a ripristinare la simmetria mammaria.

In casi selezionati, laddove la paziente abbia un volume del seno modesto, è possibile inserire la protesi definitiva non essendo necessaria alcuna espansione tissutale.

Tessuti autologhi

Lembo di Muscolo Gran Dorsale

Questa tecnica utilizza il muscolo gran dorsale , con o senza cute e sottocute, per ricostruire la mammella. Non richiede il ricorso a tecniche di microchirurgia. Il muscolo insieme a parte della cute e del tessuto adiposo sovrastante vengono prelevati dalla regione sottoscapolare omolaterale alla mammella da ricostruire. Tale tessuto passa sotto la cute della parete toracica e viene portato avanti per ricostruire la mammella. Dal momento che il lembo di muscolo gran dorsale e la cute spesso hanno un volume insufficiente per il ripristino del volume mammario, nella maggior parte dei casi si ricorre all’impianto di protesi, che vengono posizionate al di sotto del lembo. Questa tecnica consente alla paziente di sottoporsi a radioterapia con ridotto rischio di complicanze.

Le tecniche che prevedono l’utilizzo di tessuti autologhi (prelevati cioè dalla paziente stessa) rendono possibile la ricostruzione di una neo-mammella con caratteristiche anatomiche simili alla mammella controlaterale, rendendo minima la necessità di adeguamento controlaterale o di intervenire a distanza di tempo per ripristinare la simmetria, a differenza di ciò che avverrebbe con l’impiego dei presidi protesici. I tessuti autologhi sono inoltre indicati in pazienti che hanno già effettuato o necessitano di radioterapia postoperatoria. Tra le varie tecniche a disposizione, i lembi prelevati dall’addome, presentano anche il vantaggio di fornire alla paziente oltre alla ricostruzione di una mammella naturale, anche una riduzione del tessuto adiposo in eccesso a livello addominale, più o meno fisiologicamente presente in pazienti di media età, con un risultato finale a livello addominale del tutto sovrapponibile ad un’addominoplastica estetica.

L’area di prelievo di questi lembi, distante dal sito ricevente, permette di non modificare la posizione del paziente sul tavolo operatorio e consente l’azione contemporanea di una doppia equipe, riducendo ulteriormente i tempi operatori. Bisogna comunque ricordare che tali interventi sono più complessi ed indaginosi rispetto all’impiego dei presidi protesici, e pertanto richiedono una riabilitazione post-peratoria più lunga, un’equipe esperta, e risorse tecnologiche (microscopi, strumentario da microchirurgia, etc.) non sempre disponibili.

TRAM Peduncolato e TRAM Microchirurgico

Il lembo TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle) peduncolato è un lembo di muscolo retto addominale muscolare e cutaneo o muscolare e adiposo. Questo intervento consiste nel trasferimento in sede toracica attraverso un tunnel sottocutaneo di un lembo di tessuto muscolo-cutaneoa-diposo o muscolo-adiposo prelevato dall’area sott’ombelicale dell’addome. Nell’area addominale esita una cicatrice come da addominoplastica, mentre in regione mammaria esita una cicatrice che dipende per forma e dimensioni dalla cute rimossa con la mastectomia.

Il lembo TRAM microchirurgico è una evoluzione della tecnica chirurgica precedente e consiste di prelevare lo stesso quantitativo di tessuto cutaneo e adiposo, ma preservando il muscolo, di cui viene prelevata solo una piccola parte contenente i vasi nutritizi. Tali vasi, attraverso una procedura microchirurgica sotto microscopio, verranno collegati con i vasi della regione mammaria, consentendo così l'integrazione nel sito ricevente del tessuto prelevato. Si avranno degli esiti importanti a livello del muscolo retto dell’addome che infatti viene sacrificato in misura non del tutto trascurabile, con conseguente rischio di laparocele, disturbi posturali, prolungata degenza e lunga riabilitazione postoperatoria.